利益和规范的博弈：药企垂涎基层1300多亿药品市场，医保限额成最大阻力

随着分级诊疗政策的推行，基层医疗市场，成为了近年医药企业非常关注的一个市场，也是规模增速较快的一个市场。

据相关数据，公立基层医疗终端市场规模在2016年达到了1363亿元，占药品市场总规模（14975亿）比例为9.1%，而这一数据在2011年仅为6.6%。

基层医疗市场的快速增长，原因是多维的：

其一是分级诊疗效果凸显，基层医疗诊疗人次提升，带动药品销售；

其二是“两票制”、“零加成”等政策促使等级公立医院开放药房，基层医疗机构部分承接了等级医院的药房功能；

其三是医联体、家庭医生签约政策使基层医疗机构服务能力增强，患者黏性增加，药事服务成为其重要一环。

在基层医疗全面崛起的过程中，药企和医药商业企业也越发重视基层市场，通过学术推广、医生教育、网点建设、患者教育等方式加大在基层的投入。

在药企和商业企业布局基层市场的过程中，也遇到了不少问题。比如缺乏适当的方式、投入产出比不高、医保限额导致基层采购受限等，解决了这些问题，药企和流通企业才能在基层更好布局。

基层医疗药品市场规模超千亿

基层医疗机构指的社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室，具有数量多、覆盖广的特点，是居民就医最便捷渠道，被称为居民健康的“守门人”，承担了居民诊疗、康复、长期用药的功能，在医疗系统中具有保基础的作用。

我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大中型医院，呈“倒三角”的资源结构。而医疗卫生服务的需求大部分在基层，呈“正三角”的需求结构。

医疗资源的倒三角与医疗需求的正三角导致了看病难，而分级诊疗能有效解决这个难点，同时能控制小病大治的过度医疗现象，与医药分开等政策结合，达到控制医保费用不合理增长的目的。

2009年“新医改”首次提出分级诊疗概念，要求按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。

从全科检查到专科治疗的分级诊疗模式，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，最终形成小病在社区，大病进医院，康复回社区的理想就医格局。

2016年8月，国家卫计委发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定将在4个直辖市和266个地级市开展分级诊疗试点。试点城市占全国城市总数的88%。

通知要求，做好分级诊疗，要进一步提升基层服务能力、推进家庭医生签约服务、探索组建医疗联合体、科学实施急慢分治、推进医疗信息化建设促进区域医疗资源共享等。

从实施效果看，分级诊疗对居民就医有明显分流作用。

以北京地区为例，据北京市卫生计生委数据，与2016年同期相比，三级、二级医院门急诊量分别减少11.5%和3.9%，一级医院及基层医疗卫生机构增加14.7%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加20%以上。

一些普通病常见病逐步分流到基层机构，大医院人满为患的状态得到缓解。

就诊人次的提升，直接带来药物销量的变化。

据米内网数据，2010年以来，基层公立医疗终端药品市场规模以年均23.7%的速度增长，2016年达到1363亿元，约占我国三大终端药品市场总销售额的9.1%。

内外资药企各擅胜场

从市场占有率看，外资药企和内资药企在城市基层医疗市场和乡镇卫生院各擅胜场。前者主导城市，后者盘踞乡村。

拜耳医药、辉瑞制药、诺和诺德制药和赛诺菲制药包揽城市社区医疗用药前四，加上排名第九的诺华制药，外资药企合计占有城市社区医疗用药终端12.94%的市场。而乡镇卫生院用药市场排名前十的均是内资药企，合计占有13.67%的市场份额。

内资药企和外资药企在基层医疗市场的不同表现，与其在基层市场的打法不无关系。

业内人士告诉动脉网，外资药企学术能力强，能够以主流行业协会和组织为依托，并结合等级医院的资源，为基层医疗机构和医生提供学术能力建设、科室建设、治疗指南等，实现对基层的辐射和覆盖。

而内资药企尤其是小厂商更强调“政策”，依赖在地区的销售网络和人际关系网络。

据其观察，现在内外资药企均在加强对基层市场的投入，销售网络、学术推广、患者教育等方式是目前通用做法。

“多、小、散，是基层医疗市场的特点。在分级诊疗政策下，未来基层市场肯定是持续增长的，要保住现有的市场份额、开发新的市场份额，肯定要花力气来做基层市场，无论外资内资都一样。”

该业内人士表示，他们公司开发基层市场较早，在2011年左右就提出了下基层战略，现已经建立了遍布全国的销售网络。

在他看来，药企要开发基层市场要经历两个阶段：

第一阶段是早期开发，包括招投标、营销网络的搭建，配送能力的覆盖；

第二阶段是终端精细化管理、医生教育、患者教育等。

“你先得过招投标，过了招投标之后再进入基层。然后你要清楚基层的具体情况，比如每个终端的用药情况、医生的用药习惯等，对于长期用药、慢病患者也可以进行义诊、优惠等方式进行品牌建设。”

药企在开发基层的过程中，更有效的打法还在于与基层医疗发展需求的匹配和适应。

“基层的需求是提高自身的诊疗能力，留住患者，药企进入基层要抓住这个特点，为基层提供相应的服务。对于长期、慢病患者而言，他考虑的是用药的效果、价格、副作用，虽然用药的处方权在医生手里，但是对患者进行品牌传播也是可行的方案。”

综合而言，无论外资还是内资药企，现对基层市场的开发尚处于不断调整的状态，不像在等级公立医院市场那样有成熟的体系和打法，而广阔的基层市场也给他们尝试更多有效的操作模式提供了实验的土壤。

医保限额是基层市场增长最大阻力

当被问及在拓展基层市场中遇到了哪些问题时，前述业内人士告诉动脉网，医保限额为基层市场增长带来了天花板，也成为了药企扩大基层市场的最大阻力。

他提到的“医保限额”即为医保总额控制，最早见于人社部在2012年出台的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，该意见指出“要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则”，确定统筹地区定点医疗机构支付的年度总额控制目标。

具体落地执行上，总额控制主要有两种通行做法：

其一是“直分法”，即按照医保地区统筹总额，将指标分解到每家医保定点医疗机构，包括基层医疗机构；

其二是“点数法”，即按照病种分值付费，预先为每一个病种赋予具体点数，一个病种的点数大小取决于其治疗难度和资源消耗程度。目前，全国大多推行直分法。

前述业业内人士称，在推行分级诊疗的过程中，基层医疗机构的“医保限额”却没有提上去。于是出现了一种奇怪的情况，到每年九、十月份之后，基层医疗机构开不出药来了，原因在于医保的限额快用完了，药品的采购量也下降了。

“这其实是一种制度性矛盾，基层医疗机构的医保限额没有伴随着诊疗人次的提升而上涨，滞后比较严重。这给药企布局基层市场带来很多不确定性，因为蛋糕就那么大，所以在投入时会综合考虑。”

在某医生社区，对此种情形亦有讨论，一位基层医生称，他所在的基层医院在前三个季度用完了医保定额，后面几个月面临巨大压力。

“医保是医疗重要的支付方，没有了医保报销，居民也不太会选择在基层医疗机构就医，此前建立的患者关系也可能流失。”

另外值得注意的点是，基层医疗机构的报销比例较等级医院更高，这就意味着在分级诊疗“引流”下，基层医疗机构消耗医保定额的速度更快，被医保束缚的情况将随着分级诊疗推行而加剧。

近年医保控费相关政策

当然，监管部门也注意到这一情况，并着力改善。

如国务院办公厅2017年6月份发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，（医保）“总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜”。

同时，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

这对于缓解基层医疗机构医保报销压力无疑有重要作用，也意味着基层医药市场的蛋糕更大。

另外，当下在基层医疗市场，中药想扩大市场比西药更难。基层医生在治疗过程当中，比较依赖临床指南，而很多临床指南都是以西药为主，中成药较少。考虑到用药安全和规范诊疗，很多医生不会轻易尝试不熟悉的药品。

“当然，应该指出的是中成药在适应症上较西药有一定的差异，中成药的适应症较广，也是临床指南在收录时会考虑的问题。”他表示，中成药应该在科研上多做投入，遵循循证医学和临床数据。

同时，在基层用药上，目前尚存不少限制。比如多省市要求基层医疗机构药物采购必须遵循《国家基本药物目录》，比例一般在70%和80%之间，灵活空间很小，对于没有进入“基药目录”的厂商来说，要开发基层市场并不容易。

多方布局抢蛋糕

即有分级诊疗带来的利好，也有医保控费、招标议价、基药目录方面的限制，基层医药市场实际上是“利益和规范化之间的博弈”。

“基药市场一系列政策实际上将导致品种的重新洗牌，未来只有治疗效果好、有临床路径可依的药能够脱颖而出。产品为主，营销为辅，营销只是一种手段。”

当然，作为辅助手段，药企在基层的营销也不断推陈出新，并与当下热门的医生社区、医生工具等互联网产品和平台进了结合。其典型案例就是数字化营销。

医药数字营销的概念是指药企自建或与第三方平台合作，直接与一线的医生和患者建立联系，达到营销的目的。

目前各大药企利用数字化工具主要服务于两个群体：医生与患者。

从服务于医生的角度来看，主要是对传统医药代表拜访模式的一种补充，利用其低成本、多样化的优势，更好地为药企和医生搭建信息沟通平台；另外，药企利用数字化工具可以聚集更多专业知识和资源，从而打造学术高地。

除了更好地与医生建立互动，数字化营销的另一个目标就是服务于患者。例如医生处方完药物以后，用互联网工具管理病人的依从性，这对医生、患者和制药企业都具有很大意义。

目前，阿斯利康、辉瑞、赛诺菲、诺和诺德等药企均在尝试数字化营销，合作对象包括丁香园、微医、杏树林等。

除了药企，医药商业企业、社会物流在基层市场亦摩拳擦掌。

在“两票制”下，小型医药商业企业面临被淘汰的压力，也开始积极拓展基层市场，利用其能够沉淀进基层的优势，干大型企业不愿做的“脏活”、“累活”，在政策重塑行业格局的过程中找到自己的定位。

另外，随着国家放开医药第三方物流企业资质审批，一批社会物流企业加速进入医药物流领域。

比如邮政，其子公司已在福州、莆田、三明、泉州等片区开展基药配送；顺丰、京东等也组建医药物流平台整合行业资源，高调进入发展医药物流业务。基层医疗市场药物的“最后一公里”尤其热闹。

综合来看，在政策引导下，基层医疗将迎来非常好的历史机遇，从公立民营并行的“双轨制”、诊疗人次的激增，到居民健康的“守门人”；在基层医疗机构蓬勃发展的同时，也给药企、医药商业企业、第三方服务机构提供了更多业务空间，基层医疗的价值正在被重视。

文|高康平

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